Υποβοηθούμενη αναπαραγωγή – Εξωσωματική γονιμοποίηση

Η διερεύνηση κάθε ζευγαριού που παρουσιάζει πρόβλημα γονιμότητας, απαιτεί μεθοδικό και συστηματικό έλεγχο που πρέπει να γίνεται και να αξιολογείται από ειδικούς στον τομέα της Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής.
Αφού προηγηθεί η λήψη ενός πλήρους ιστορικού (που περιλαμβάνει μεταξύ άλλων ερωτήσεις για προηγούμενες παθήσεις, επεμβάσεις και εγκυμοσύνες, για την διάρκεια και τα χαρακτηριστικά του κύκλου της γυναίκας, για την συχνότητα των σεξουαλικών επαφών και για το χρονικό διάστημα προσπαθειών για σύλληψη), και η διενέργεια κλινικής γυναικολογικής εξέτασης, τα θεμελιώδη ερωτήματα που πρέπει απαραιτήτως να απαντηθούν πριν την εφαρμογή οποιασδήποτε απλής ή σύνθετης μεθόδου υποβοήθησης σε κάποιο ζευγάρι, είναι τα εξής τρία: είναι το σπέρμα του άνδρα ικανό για γονιμοποίηση; απελευθερώνεται κάθε μήνα ωάριο από τις ωοθήκες της γυναίκας; είναι οι σάλπιγγες της γυναίκας βατές ώστε να είναι εφικτή η συνάντηση ωαρίου-σπερματοζωαρίου; Από εκεί και πέρα ο περαιτέρω έλεγχος θα πρέπει να εξειδικεύεται ανάλογα με την περίπτωση.

Διαγνωστικός έλεγχος του άνδρα 

Η βασική εξέταση για την αναζήτηση ανδρικού παράγοντα υπογονιμότητας είναι η εξέταση του σπέρματος (σπερμοδιάγραμμα) που συνιστάται να πραγματοποιείται μετά αποχή 3 ημερών από σεξουαλική πράξη, ενώ η συλλογή του με αυνανισμό είναι προτιμότερο να γίνεται στο εργαστήριο (αν η συλλογή γίνει στο σπίτι, το δείγμα πρέπει να διατηρηθεί ζεστό και να προσκομισθεί στο εργαστήριο εντός 30 λεπτών). Αν παρατηρηθούν αλλοιώσεις που όμως δεν είναι ακραίες, συνήθως συνιστάται η επανάληψη της εξέτασης μετά από κάποιο χρονικό διάστημα. Η γενική εξέταση του σπέρματος μας δίνει πληροφορίες για τον όγκο του, την οξύτητά του, τον αριθμό, την μορφολογία και την κινητικότητα των σπερματοζωαρίων, την ύπαρξη φλεγμονωδών κυττάρων, και την περιεκτικότητα σε φρουκτόζη και άλλες ουσίες. Σε υποψία φλεγμονής ακολουθεί καλλιέργεια του σπέρματος, ενώ σε υπόνοια ύπαρξης αντισπερμικών αντισωμάτων ακολουθεί η εκτέλεση ειδικών εξετάσεων για τον προσδιορισμό τους. Τέλος είναι δυνατόν, με εξειδικευμένες μεθόδους, να καθορισθεί και η λειτουργική ικανότητα των σπερματοζωαρίων να διεισδύουν στο ωάριο ώστε να επιτύχουν την γονιμοποίηση. Επι υποψίας κιρσοκήλης, πραγματοποιείται υπερηχογραφικός έλεγχος του οσχέου για την εξακρίβωση διατεταμένων φλεβών. Επί υποψίας ενδοκρινολογικού προβλήματος, πραγματοποιούνται οι ορμονολογικές εξετάσεις (μετρήσεις τεστοστερόνης, FSH, LH, κλπ). Τέλος, επί σοβαρής ολιγοσπερμίας ή αζωοσπερμίας θα πρέπει να γίνεται έλεγχος των χρωμοσωμάτων (καρυότυπος) καθώς και γονιδιακός έλεγχος κυστικής ίνωσης.

Διαγνωστικός έλεγχος της γυναίκας

Ο έλεγχος για αναζήτηση τυχόν γυναικείου παράγοντα υπογονιμότητας περιλαμβάνει μια σειρά από υποχρεωτικές και προαιρετικές εξετάσεις.

Η υστεροσαλπιγγογραφία (ΥΣΓ) αποτελεί μια εξέταση που πρέπει να πραγματοποιείται σε όλες τις γυναίκες πριν την εισαγωγή τους σε οποιοδήποτε πρόγραμμα υποβοηθούμενης αναπαραγωγής διότι παρέχει πολύτιμες πληροφορίες για την κατάσταση της κοιλότητας της μήτρας και των σαλπίγγων. Κατά την ΥΣΓ, που πρέπει να γίνεται 3-6 ημέρες μετά το τέλος της περιόδου, προωθείται σκιαγραφικό υγρό δια μέσου του τραχήλου της μήτρας, και ακολούθως λαμβάνονται ακτινογραφίες σε διάφορα στάδια ώστε να διαπιστωθεί η ευχερής ή μη διάβαση του υγρού δια των σαλπίγγων εντός της πυέλου. Με αυτόν τον τρόπο ελέγχεται η ύπαρξη ανωμαλιών της κοιλότητας της μήτρας, όπως είναι τα διαφράγματα, τα υποβλεννογόνια ινομυώματα ή οι συμφύσεις, καθώς και η ύπαρξη ανωμαλιών των σαλπίγγων, όπως διάταση ή απόφραξη του αυλού τους. Θα πρέπει να τονισθεί πως ακόμα και αν έχει αποφασισθεί η εφαρμογή εξωσωματικής γονιμοποίησης για κάποιο ζευγάρι, η ΥΣΓ θα πρέπει και πάλι να γίνεται αφού για παράδειγμα, η ύπαρξη υδροσαλπίγγων επηρεάζει αρνητικά τα αποτελέσματα της προσπάθειας και συνιστάται η αφαίρεσή τους πριν την έναρξή της.

Το υπερηχογράφημα αποτελεί μια αναντικατάστατη διαγνωστική εξέταση. Πρόκειται για μια ακίνδυνη απεικονιστική μέθοδο, που χρησιμοποιεί ήχους υψηλής συχνότητας (υπέρηχοι), οι οποίοι με την βοήθεια προηγμένων τεχνικών, μετατρέπονται σε εικόνα. Το υπερηχογράφημα μπορεί να γίνει είτε διαμέσου των κοιλιακών τοιχωμάτων (διακοιλιακό υπερηχογράφημα) είτε διαμέσου του κόλπου (διακολπικό υπερηχογράφημα) ενώ τα σύγχρονα μηχανήματα δίνουν πραγματικά εντυπωσιακά ευκρινείς εικόνες. Με την μέθοδο αυτήν απεικονίζονται τα όργανα της γυναικείας πυέλου και είναι δυνατόν να διαπιστωθούν τυχόν παρεκκλίσεις από την φυσιολογική ανατομία της περιοχής, όπως κύστεις ωοθηκών, υδροσάλπιγγες, ινομυώματα μήτρας, πολύποδες ενδομητρίου κλπ.

Για την διαπίστωση ωοθυλακιορρηξίας, υπάρχουν διάφοροι άμεσοι και έμμεσοι τρόποι. Καταρχάς, από το ιστορικό και μόνο της γυναίκας, εάν οι κύκλοι της είναι σταθεροί κάθε μήνα, με διάρκεια από 25 έως 34 ημέρες, το πιθανότερο είναι να μην υπάρχει κανένα πρόβλημα ωοθυλακιορρηξίας. Μια απλή και παραδοσιακή μέθοδος για την τεκμηρίωση της ωοθυλακιορρηξίας, είναι η μέτρηση της θερμοκρασίας του σώματος με ένα κοινό θερμόμετρο, κάθε πρωί, πριν η γυναίκα σηκωθεί από το κρεβάτι. Μια ημέρα μετά την ωοθυλακιορρηξία, εφόσον αυτή πραγματοποιηθεί, παρατηρείται μια αύξηση της θερμοκρασίας κατά λίγα δέκατα, που παραμένει έως την έναρξη της επόμενης περιόδου. Η μέθοδος αυτή είναι απλή, έχει όμως το μειονέκτημα ότι η θερμοκρασία του σώματος μπορεί να επηρεασθεί και από πολλούς άλλους παράγοντες, οδηγώντας έτσι σε λάθος συμπεράσματα. Η μέτρηση της προγεστερόνης κατά την 21η συνήθως ημέρα του κύκλου δείχνει αυξημένες τιμές της ορμόνης αυτής εφόσον έχει προηγηθεί ωοθυλακιορρηξία. Επίσης, η διαδοχική μέτρηση μιας άλλης ορμόνης (της ωχρινοτρόπου ορμόνης, LH) στο αίμα ή τα ούρα της γυναίκας αποκαλύπτει αυξημένες τιμές της μερικές ώρες πριν από την ωοθυλακιορρηξία. Τέλος, με διαδοχικά υπερηχογραφήματα, είναι δυνατόν να παρακολουθηθεί το επικρατούν ωοθυλάκιο που μεγαλώνει κατά την διάρκεια του κύκλου και να διαπιστωθεί η ρήξη του όταν και εφόσον γίνει η ωοθυλακιορρηξία. Παράλληλα με το υπερηχογράφημα διαπιστώνονται και άλλες πιθανές ανωμαλίες του γεννητικού συστήματος της γυναίκας όπως τα ινομυώματα της μήτρας, οι κύστεις των ωοθηκών, η διόγκωση των σαλπίγγων και άλλες.

Ο ορμονολογικός έλεγχος της γυναίκας εφαρμόζεται σε περιπτώσεις που υπάρχουν συγκεκριμένες κλινικές υπόνοιες ενδοκρινολογικής διαταραχής, όπως είναι για παράδειγμα ο δασυτριχισμός, η εικόνα πολυκυστικών ωοθηκών, οι διαταραχές του κύκλου καθώς και όταν θέλουμε να εκτιμήσουμε κατά προσέγγιση το απόθεμα των ωαρίων που υπάρχουν στις ωοθήκες ώστε να χαράξουμε το σχήμα και την ένταση της διέγερσής τους. Ο ορμονολογικός έλεγχος για να δώσει αξιόπιστες πληροφορίες, πραγματοποιείται σε καθορισμένες ημέρες του κύκλου και περιλαμβάνει, κατά περίπτωση, την μέτρηση στο αίμα των επιπέδων οιστρογόνων, προγεστερόνης, ανδρογόνων, εκλυτικών ορμονών της υπόφυσης (FSH, LH), προλακτίνης, θυρεοειδικών ορμονών και άλλων.

Υστεροσκόπηση

Επί ύπαρξης αμφιβολιών, όπως και επί ανεύρεσης παθολογίας μετά την εκτέλεση της υστεροσαλπιγγογραφίας ή του υπερηχογραφήματος, ο έλεγχος ίσως χρειασθεί να συμπληρωθεί με την πραγματοποίηση υστεροσκόπησης ή/και λαπαροσκόπησης. Με την υστεροσκόπηση που πρέπει να γίνεται τις πρώτες ημέρες μετά το τέλος της περιόδου, ελέγχεται με ακρίβεια το κανάλι του τραχήλου και η κοιλότητα της μήτρας με τα στόμια των σαλπίγγων που ανοίγουν σε αυτήν. Η διαδικασία είναι απλή και ελάχιστα ενοχλητική για την γυναίκα. Χορηγείται ηπιότατη μέθη, εισάγεται το υστεροσκόπιο (ένας επιμήκης λεπτός σωλήνας) στον τράχηλο της μήτρας χωρίς την χρήση οποιουδήποτε άλλου εργαλείου και χωρίς την πραγματοποίηση διαστολής τραχήλου (που γενικά θα πρέπει να αποφεύγεται), προωθείται στην κοιλότητα της μήτρας η οποία ταυτόχρονα γεμίζει με υγρό, και έτσι είναι δυνατή η επισκόπησή της σε ζωντανό χρόνο σε monitor. Επί ανευρέσεως κάποιας παθολογίας (ενδομητρικές ή ενδοτραχηλικές συμφύσεις, πολύποδες ενδομητρίου, διαφράγματα μήτρας) είναι δυνατή η διόρθωσή της εκείνη την στιγμή με την χρήση προηγμένων μικροεργαλείων που διέρχονται δια του υστεροσκοπίου. Η γυναίκα επιστρέφει στις συνήθεις δραστηριότητές της άμεσα. Ιδεατά, η υστεροσκόπηση θα πρέπει να πραγματοποιείται στα πλαίσια του στοιχειώδους ελέγχου πριν την εφαρμογή υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, συνήθως όμως γίνεται (και επιβάλλεται) μετά την διενέργεια 2-3 αποτυχημένων εμβρυομεταφορών ή βέβαια όταν προκύψει υπόνοια ενδομητρικής παθολογίας κατά τον υπερηχογραφικό ή υστεροσαλπιγγογραφικό έλεγχο.

Με την λαπαροσκόπηση ελέγχεται όλη η πύελος της γυναίκας και διαπιστώνεται η ύπαρξη συμφύσεων ή ενδομητρίωσης όπως και η κατάσταση των σαλπίγγων, ενώ ερευνάται το αν αυτές είναι ανοικτές και βατές, με την έγχυση μιας μπλε χρωστικής ουσίας από τον τράχηλο, η οποία εφόσον δεν υπάρχει απόφραξη διαπιστώνεται να βγαίνει από τα σαλπιγγικά στόμια. Η λαπαροσκόπηση πραγματοποιείται πάντα στον χώρο του χειρουργείου υπό γενική αναισθησία και με την χρήση κατάλληλου εξοπλισμού. Η κοιλιά της γυναίκας διατείνεται με αέριο, και διαμέσου μιας μικρής οπής στο κοιλιακό τοίχωμα, στην περιοχή του ομφαλού, εισάγεται το λαπαροσκόπιο. Με την βοήθεια κάμερας, η εικόνα προβάλλεται σε monitor επιτρέποντας υπό άμεση όραση, τον ακριβή έλεγχο όλων των οργάνων της πυέλου. Μέσω άλλων δύο ή τριών μικρών οπών στο κοιλιακό τοίχωμα, εισάγονται τα βοηθητικά εργαλεία, που επιτρέπουν την εκτέλεση λεπτών χειρισμών, και την πραγματοποίηση επέμβασης (αφαίρεση κύστεων ωοθήκης, λύση ενδοπυελικών συμφύσεων, αφαίρεση κατεστραμένων σαλπίγγων, καταστροφή εστιών ενδομητρίωσης, κλπ).

Τέλος, κάθε ζευγάρι που πρόκειται να υποβληθεί σε οποιαδήποτε μέθοδο υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, θα πρέπει να ελεγχθεί (και οι δύο σύντροφοι) για στίγμα μεσογειακής αναιμίας, για αυστραλιανό αντιγόνο ηπατίτιδας Β, για ηπατίτιδα C, και για τον ιο HIV.