Η επιδημία της καισαρικής
Τα μαιευτικά δεδομένα στην εποχή της καισαρικής.
Μύθοι και αλήθεια.
Στη σύγχρονη Μαιευτική εποχή οι μαιευτήρες, όσο και οι μαιευτικές μονάδες, καλούνται να προσφέρουν πληροφορίες σχετικά με τις μαιευτικές “επιδόσεις” τους. Η δημόσια συζήτηση επικεντρώνεται συνήθως στο ποσοστό καισαρικών γεννήσεων. Έχει λοιπόν παγιωθεί στη συνείδηση των πολιτών, ο φυσιολογικός τοκετός ως η θετική έκβαση της μαίευσης ενώ η καισαρική γέννηση ως η αρνητική έκβαση. Τα Μέσα Μαζικής Ενημέρωσης (ΜΜΕ) εστιάζουν στο ποσοστό καισαρικών γεννήσεων μιας μαιευτικής μονάδας, ωστόσο δεν προσφέρουν τις απαραίτητες πληροφορίες για τις συνθήκες που οδήγησαν στην επιλογή της καισαρικής τομής.
Η περιγεννητική θνησιμότητα στην Ελλάδα υπολογίσθηκε σε 6,26/1.000 γεννήσεις το 2003, ενώ το 1975 ήταν 25.8/1.000 γεννήσεις, γεγονός που παραλείπεται από τα ΜΜΕ. Όπως επίσης, ότι η περαιτέρω μείωση της περιγεννητικής θνησιμότητας απαιτεί την αποτελεσματική αντιμετώπιση των προβλημάτων που αφορούν τις πολύδυμες κυήσεις (IVF), την προωρότητα, τη δυνατότητα πρόσβασης σε προγεννητικό έλεγχο όλου του μαιευτικού πληθυσμού, και τέλος, τη μη τεκμηριωμένη (evidence based) αντιμετώπιση συστηματικών νοσημάτων της επιτόκου όπως ο σακχαρώδης διαβήτης.
Παραλείπονται τέλος, στοιχεία που θα διευκόλυναν συγκρίσεις μεταξύ διαφορετικών χωρών. Στην Αμερική, το ποσοστό καισαρικών γεννήσεων αυξήθηκε από 20,7% το 1996 σε 22,9% το 2000 και σε 29,1% το 2004 1. Τα αντίστοιχα ποσοστά στο Ηνωμένο Βασίλειο ήταν 10% το 1995, 19% το 1999 και σε 21,5% το 2000 1.
Η αύξηση του ποσοστού καισαρικής γέννησης οφείλεται στην κατά 40% αύξηση του ποσοστού καισαρικής στις πρωτοτόκες, και στην κατά 50% μείωση του ποσοστού προσπάθειας επίτευξης κολπικού τοκετού έπειτα από καισαρική τομή (VBAC) 2 (εικόνα 1). Όλοι γνωρίζουμε ότι ο τοκετός στις πρωτοτόκες είναι πιο επίπονος από τον τοκετό στις πολυτόκες και έχει μεγαλύτερη διάρκεια και νοσηρότητα. Εάν επιλέγαμε να μελετήσουμε τον τρόπο μαίευσης ως αξιολογικό κριτήριο ενός μαιευτήρα ή ενός μαιευτικού ιδρύματος, ο πληθυσμός που θα αξιολογούνταν θα περιλάμβανε μόνο τις μονήρεις κυήσεις των πρωτοτόκων επιτόκων χωρίς παθολογία της κύησης. Στο Ηνωμένο Βασίλειο για τέτοιου είδους μελέτες, έχει καθιερωθεί ο όρος της καθιερωμένης πρωτοτόκου (Standardized Primip) που ορίζεται ως η λευκή τελειόμηνος πρωτοτόκος με μονήρη κύηση, με έμβρυο σε κεφαλική προβολή, ηλικίας 20-34 ετών, άνω των 155 εκ. ύψους και εξαιρουμένων εκείνων με παθολογία κύησης 3. Συμπεραίνουμε λοιπόν, ότι το ποσοστό καισαρικής τομής επί του συνολικού ποσοστού γεννήσεων προσφέρει ελλιπείς πληροφορίες και ίσως οδηγεί σε πλημμελή συμπεράσματα.
Η αύξηση του ποσοστού καισαρικής τομής στις πρωτοτόκες οφείλεται σε αξιοσημείωτες αλλαγές στα χαρακτηριστικά των επιτόκων (αυξημένη ηλικία της επιτόκου, αυξημένο BMI) (εικόνα 2), σε αλλαγές της μαιευτικής πρακτικής και τέλος, στην αυξημένη ζήτηση για εκλεκτική καισαρική τομή έπειτα από επιθυμία της επιτόκου. Η τελευταία παράμετρος αποτελεί σημείο συνεχιζόμενης διαμάχης αλλά προτεραιότητα εμφανίζουν οι δύο πρώτες παράμετροι που επηρέασαν το ποσοστό καισαρικής γέννησης στις πρωτοτόκες.
Προβληματισμός για το περιγεννητικό αποτέλεσμα των εμβρύων σε ισχιακή προβολή, οδήγησε σε μείωση των ισχιακών κολπικών τοκετών. Μεγάλες μελέτες 4,5, έδειξαν ότι τα νεογνά αυτά έχουν καλύτερη νεογνική έκβαση όταν ο τοκετός γίνεται με καισαρική τομή. Πολυκεντρική μελέτη που δημοσιεύτηκε το έτος 2000 6 συμπέρανε ότι για τα τελειόμηνα έμβρυα σε ισχιακή προβολή, ο καταλληλότερος τρόπος τοκετού είναι η καισαρική τομή λόγω της υψηλότερης περιγεννητικής θνησιμότητας στην ομάδα του προγραμματισμένου κολπικού τοκετού. Τα συμπεράσματα αυτά συνέβαλαν στην κατευθυντήρια οδηγία ότι «η καλύτερη μέθοδος γέννησης του τελειόμηνου εμβρύου σε πλήρη ή αληθή ισχιακή προβολή είναι η προγραμματισμένη καισαρική τομή» 7,8 .
Η επισκληρίδιος αναλγησία προσφέρει στις επίτοκες αποτελεσματική και ασφαλή αναλγησία κατά τον τοκετό, αλλά αυξάνει το ποσοστό δυστοκίας τοκετού και συνεπώς την συχνότητα καισαρικής τομής σε πρωτοτόκες 9. Η αυξανόμενη χρήση της καρδιοτοκογραφίας, με υψηλά ποσοστά ψευδώς θετικών για εμβρυική δυσπραγία, αποτελεί μια συμπληρωματική εξήγηση για τον αυξανόμενο αριθμό καισαρικών γεννήσεων, χωρίς αποδεδειγμένο όφελος στο δείκτη περιγεννητικής θνησιμότητας 10. Επιπρόσθετα, το αυξανόμενο ποσοστό πρόκλησης τοκετού αναιτιολόγητα, οδήγησε στην αύξηση αυτών των γεννήσεων 11.
Η μεταβολή της σχέσης ιατρού-ασθενή σε ένα μοντέλο προμηθευτή-καταναλωτή καθώς και η εισαγωγή της έννοιας της επιλογής της ασθενούς 12, προσφέρουν μια μερική εξήγηση του φαινομένου της αύξησης των καισαρικών γεννήσεων. Νομικής φύσεως ανησυχίες σε συνδυασμό με την αυξανόμενη ασφάλεια της καισαρικής τομής, οδήγησαν σε «αμυντική» μαιευτική πρακτική που χαρακτηρίζεται από υψηλό ποσοστό καισαρικών, αντιστρόφως ανάλογο στο ποσοστό των υποβοηθούμενων κολπικών τοκετών. Τέλος, θα πρέπει να επισημάνουμε την ενδεχόμενη αποτυχία των μαιευτήρων να αναγνωρίσουν τις κυήσεις χαμηλού κινδύνου και να προσαρμόσουν την φροντίδα τους ανάλογα. Ως συνέπεια, παρατηρείται αύξηση των ιατρικών παρεμβάσεων στον τοκετό με αποτέλεσμα την ιατροποίηση του και τη μειωμένη φυσικότητα του.
Πρόσφατες μελέτες 13 δείχνουν ότι η κολπική γέννηση έχει αρνητικές επιπτώσεις στο πυελικό έδαφος της εγκύου. Ο υποβοηθούμενος κολπικός τοκετός σχετίζεται με βραδύτερη ανάρρωση συγκριτικά με το φυσιολογικό τοκετό, αλλά και την καισαρική τομή. Η προηγηθείσα καισαρική τομή δεσμεύει τη μελλοντική μαιευτική πορεία της επιτόκου, αλλά με το μειωμένο μέγεθος της σύγχρονης ελληνικής οικογένειας, αυτό καθίσταται πλέον ήσσονος σημασίας ως προς τη λήψη αυτής της απόφασης.
Η αποτίμηση της μαιευτικής πρακτικής θα πρέπει να χρησιμοποιεί ποικιλία μαιευτικών παραμέτρων που θα ξεπερνούν τον παραδοσιακά χρησιμοποιούμενο δείκτη των καισαρικών γεννήσεων 14. Σύμφωνα με τον Main και συν. 15, για την αξιολόγηση του αποτελέσματος μίας μαιευτικής μονάδας, χρειάζεται να εστιάσουμε την προσοχή μας σε εξισορροπημένα κριτήρια όπως οι σχέσεις: επίτοκος/νεογνό, φυσιολογικός τοκετός/καισαρική τομή, αυτόματος τοκετός/πρόκληση τοκετού. Η ιδανική μαιευτική μονάδα είναι εκείνη που προσφέρει τον καλύτερο συνδυασμό μαιευτικών παραμέτρων και όχι εκείνη με το χαμηλότερο ποσοστό καισαρικής γέννησης.
Παρόλο που το ποσοστό καισαρικών γεννήσεων και πρόκλησης τοκετού αυξάνεται, ενώ το ποσοστό υποβοηθούμενων κολπικών τοκετών μειώνεται, η περιγεννητική και η μητρική θνησιμότητα παραμένουν χωρίς σημαντική βελτίωση. Το γεγονός αυτό υποδηλώνει ότι οι αλλαγές στη μαιευτική πρακτική είναι αποτέλεσμα μεταβολής της φιλοσοφίας των μαιευτικών ιδρυμάτων και των μαιευτήρων και δεν βασίζεται σε απόλυτα ιατρικά κριτήρια. Το συμπέρασμα αυτό είναι σημαντικό για τους υπεύθυνους αρμόδιους, αφού δηλώνει ότι οι αλλαγές αυτές είναι υπό των έλεγχο του μαιευτικού συστήματος.
Εάν το αυξανόμενο ποσοστό των καισαρικών γεννήσεων είναι επωφελές, μένει να αξιολογηθεί στο μέλλον, αν και τα μέχρι τώρα συμπεράσματα δεν είναι ενθαρρυντικά. Οι βιβλιογραφικές ανασκοπήσεις προσφέρουν αντικρουόμενα συμπεράσματα ωστόσο, αδυνατούν να προσδιορίσουν το ιδανικό ποσοστό καισαρικών γεννήσεων 16-19. Όσο η διαμάχη απόψεων για την επίτευξη κολπικού τοκετού έπειτα από καισαρική τομή συνεχίζεται, εάν σκοπεύουμε να μειώσουμε το ποσοστό καισαρικών γεννήσεων με ασφάλεια, η προσπάθεια θα πρέπει να επικεντρωθεί στη μείωση αυτών των γεννήσεων στις πρωτοτόκες 19.
Οι μαιευτήρες και οι μαιευτικές μονάδες θα πρέπει να αποτελέσουν το επίκεντρο στην προσπάθεια αυτή, με τη θέσπιση κατευθυντήριων οδηγιών που θα καθοδηγούν με ασφάλεια τον θεράποντα ιατρό και θα διασφαλίζουν το επιθυμητό επίπεδο ποιότητας των παρεχόμενων μαιευτικών υπηρεσιών, χωρίς να εστιάζονται μονοσήμαντα στο ποσοστό καισαρικών γεννήσεων.
