Τοκετός μετά από καισαρική γέννηση – VBAC

Dr. Ελευθέριος Αναστασάκης

Τοκετός μετά από καισαρική

Όλο και περισσότερες Ελληνίδες πιστεύουν ότι η μόνη ασφαλής επιλογή για να φέρουν στον κόσμο το παιδί τους, μετά από καισαρική τομή, είναι η επαναληπτική καισαρική τομή. Όμως το NIH δηλώνει ότι η προσπάθεια κολπικού τοκετού μετά από καισαρική γέννηση (ΤΜΚ) είναι μια λογική και ασφαλής επιλογή για τις περισσότερες γυναίκες με μία καισαρική στο ιστορικό τους.

Ο φυσιολογικός τοκετός μετά από καισαρική έχει ποσοστό επιτυχίας που φτάνει το 70%. Η ρήξη της καισαρικής τομής αποτελεί τον κύρια ανησυχία αλλά αν και παρατηρείται σε αυξημένο ποσοστό μετά από ΤΜΚ, ο απόλυτος κίνδυνος είναι μικρός.

Επιτρέποντας τον τοκετό μετά από καισαρική γέννηση, αποδεχόμαστε ποσοστό 0,2 % – 0,7 % ρήξης της μήτρας. Το 2010 το ACOG δήλωσε σε σχέση με την προσπάθεια αποτροπής του τοκετού μετά από καισαρική, ότι «Ο περιορισμός του δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για επιτευχθεί επαναλαμβανομένη καισαρική γέννηση ενάντια στην επιθυμία της επιτόκου».

καισαρική

Ο κανόνας είναι πλέον η τεκμηριωμένη ιατρική (evidence based medicine). Οι μαιευτήρες πρέπει να προωθούμε τις ασφαλέστερες επιλογές για την επίτοκο και το νεογνό και όχι τις ασφαλέστερες επιλογές για την αποφυγή νομικών αντιπαραθέσεων.

Καθώς όλο και περισσότερες Ελληνίδες θα φέρουν στον κόσμο το παιδί τους με καισαρική τομή, αρχίζει και αποκτά ενδιαφέρον το ερώτημα αν μπορεί μια γυναίκα να γεννήσει φυσιολογικά, έχοντας ήδη γεννήσει με καισαρική.

Προκειμένου να απαντήσουμε κριτικά στο ερώτημα αυτό, είναι σημαντικό να παραθέσουμε τα ερευνητικά δεδομένα που αφορούν το θέμα του τοκετού μετά από καισαρική (ΤΜΚ).

‘Μια φορά καισαρική, πάντα καισαρική’ είναι μια γνώση αποτυπωμένη σε ιατρικά συγγράμματα αλλά και στο μυαλό πολλών σύγχρονων γυναικών, που διατυπώθηκε το 1916 από τον Cragin 1.

Η αντίληψη αυτή στηρίζεται στη λογική ότι η ουλή που προκύπτει από το άνοιγμα της μήτρας για την γέννηση του μωρού θα παραμείνει ως αδύνατο σημείο για τη μήτρα ,το οποίο κινδυνεύει να υποχωρήσει –ρήξη της μήτρας – κατά τη διάρκεια των συσπάσεων μιας φυσιολογικής επόμενης γέννας. Αν και αυτός ο κίνδυνος δεν παύει να υπάρχει, τα αποτελέσματα πρόσφατων ερευνών έχουν αποδείξει ότι δεν είναι τόσο μεγάλος όσο αρχικά πιστευόταν.

Στις μέρες μας γνωρίζουμε ότι η πιθανότητα να υποχωρήσει η προηγούμενη ουλή είναι πολύ μικρή και αυτό δικαιολογείται επειδή η τομή γίνεται σχεδόν πάντα χαμηλά και οριζόντια, σε σημείο της μήτρας που δεν υπόκειται σε μεγάλες πιέσεις.

Αυτή η πιθανότητα (κάτω του 1%),2,3 αν και υπαρκτή, δεν υπερβαίνει την πιθανότητα άλλων επιπλοκών που μπορεί να συμβούν κατά τη διάρκεια ενός τοκετού. Συνέπεια αυτών των ερευνών ήταν η σταδιακή καθιέρωση του τοκετού μετά από καισαρική, σε πολλές ευρωπαϊκές χώρες.

Στην Αγγλία για παράδειγμα, οι μαιευτήρες δίνουν την επιλογή φυσιολογικού τοκετού στη συντριπτική πλειοψηφία των γυναικών που έχουν κάνει ήδη μια καισαρική. Η πιθανότητα μάλιστα για μια γυναίκα που διαλέγει το δρόμο του φυσιολογικού τοκετού να τα καταφέρει και να γεννήσει τελικά με αυτό τον τρόπο είναι περίπου 60-70%.

Στην Ελλάδα, η πρακτική του ΤΜΚ είναι πρακτικά σχεδόν άγνωστη, αν και όλο και περισσότερες γυναίκες μαθαίνουν για αυτή από το διαδίκτυο και άλλες πηγές. Υπάρχουν πολλοί πιθανοί λόγοι για αυτό:

ΟΙ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΟΙ ΜΑΙΕΥΤΗΡΕΣ ΕΝΣΤΕΡΝΙΖΟΝΤΑΙ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΤΗΝ ΑΠΟΨΗ ‘ΜΙΑ ΦΟΡΑ ΚΑΙΣΑΡΙΚΗ, ΠΑΝΤΑ ΚΑΙΣΑΡΙΚΗ’

ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΕΙ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΣΤΗΝ ΑΣΦΑΛΗ ΔΙΕΚΠΕΡΑΙΩΣΗ ΤΟΥ ΤΜΚ.

Η ΥΠΟΧΩΡΗΣΗ ΤΗΣ ΟΥΛΗΣ ΕΙΝΑΙ ΜΙΑ ΣΧΕΤΙΚΑ ΣΠΑΝΙΑ ΑΛΛΑ ΔΥΝΗΤΙΚΑ ΕΠΙΚΙΝΔΥΝΗ ΕΠΙΠΛΟΚΗ ΠΟΥ ΑΠΑΙΤΕΙ ΑΜΕΣΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ.

Η ΕΠΑΝΑΛΗΠΤΙΚΗ ΚΑΙΣΑΡΙΚΗ (ΠΚΤ) ΘΕΩΡΕΙΤΑΙ ΜΙΑ ΑΣΦΑΛΗΣ, ΓΡΗΓΟΡΗ ΚΑΙ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΕΝΗ ΛΥΣΗ-ΑΝ ΚΑΙ ΜΙΑ ΔΕΥΤΕΡΗ Ή ΤΡΙΤΗ ΚΑΙΣΑΡΙΚΗ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΕΙΝΑΙ ΑΡΚΕΤΑ ΔΥΣΚΟΛΗ ΑΠΟ ΤΕΧΝΙΚΗΣ ΑΠΟΨΗΣ

Όμως, για την διεξαγωγή αξιόπιστων συμπερασμάτων στα σημαντικά ερωτήματα που σχετίζονται με τον ΤΜΚ απαιτούνται προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες που αποτελούν τον χρυσό κανόνα της τεκμηριωμένης ιατρικής.

Τα ερωτήματα που θα πρέπει να απαντηθούν είναι:

ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ ΕΠΙΤΥΧΙΑΣ ΣΕ ΠΡΟΣΠΑΘΕΙΑ ΤΜΚ

ΠΟΙΟΙ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΑΡΝΗΤΙΚΑ Ή ΘΕΤΙΚΑ ΤΗΝ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ ΕΠΙΤΕΥΞΗΣ ΤΜ

• ΥΠΑΡΧΕΙ ΔΙΑΦΟΡΑ ΜΕΤΑΞΥ ΤΟΚΕΤΟΥ ΤΜΚ ΚΑΙ ΠΚΤ ΟΣΟΝ ΑΦΟΡΑ ΣΤΗ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΣΟΒΑΡΩΝ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ ΓΙΑ ΤΟ ΕΜΒΡΥΟ ΚΑΙ ΤΗΝ ΕΠΙΤΟΚΟ

πόσο συχνή είναι η ρήξη της καισαρικής τομής

ΤΙ ΣΗΜΑΙΝΟΥΝ ΤΑ ΠΑΡΑΠΑΝΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ

Για την εκπόνηση τέτοιας υψηλής ποιότητας ιατρικής έρευνας, απαιτείται τυχαιοποίηση (randomization), απόκρυψη της τοποθέτησης σε ομάδα (allocation concealment), οι θεραπευτές και οι επίτοκες θα πρέπει να είναι «τυφλοί» σχετικά με την ομάδα που ανήκουν (blinding).

Τέλος, καθώς οι επιπλοκές είναι σπάνια γεγονότα, απαιτούνται μεγάλα δείγματα. Δυστυχώς, δεν υπάρχουν διαθέσιμες τυχαιοποιημένες προοπτικές μελέτες και έτσι τα συμπεράσματα εξάγονται από προοπτικές μελέτες χωρίς τυχαιοποίηση στην περίπτωση του ΤΜΚ.

Η πιθανότητα επιτυχίας του ΤΜΚ φτάνει το 74%, όπως αναφέρουν οι Landon και συν.2 ενώ οι Crowther και συν είναι 59%.3 Οι Landon και συν4 αναγνώρισαν παράγοντες που επηρεάζουν θετικά την πιθανότητα επιτυχίας του ΤΜΚ.

Όσον αφορά στο προηγούμενο μαιευτικό ιστορικό, θετικά επηρεάζει η επίτευξη προηγούμενου κολπικού τοκετού (OR 3.9; 95% CI 3.6-4.3) και η απουσία της ένδειξης δυστοκίας (OR 1.7;95% CI 1.5-1.8). Θετικοί παράγοντες στην παρούσα κύηση αποτελούν τα ακόλουθα: βάρος νεογνού < 4000 γρ. (OR 2.0; 95% CI 1.8-2.3), η αυτόματη έναρξη τοκετού (OR 1.6; 95% CI 1.5-1.8) και η καυκάσια φυλή (OR 1.8; 95% CI 1.6-1.9).

Ποιοι είναι οι παράγοντες που επηρεάζουν τον τοκετό μετά από καισαρική

Παράγοντες που επηρεάζουν αρνητικά την πιθανότητα επιτυχίας του ΤΜΚ στο προηγούμενο μαιευτικό ιστορικό είναι4:

  • Προωρότητα στην προηγούμενη καισαρική τομή
  • Χρονικό διάστημα <2 έτη από την προηγούμενη καισαρική τομή
  • Η μεγάλη ηλικία γυναίκας
  • Το κοντό ανάστημα

Στην παρούσα εγκυμοσύνη είναι:

  • Κύηση πέρα από τις 41 εβδομάδες
  • Η απουσία επισκληριδίου αναλγησίας
  • Διαστολή <4 εκ. κατά την εισαγωγή στο μαιευτήριο
  • Το άρρεν έμβρυο

Όσον αφορά την συχνότητα σοβαρών ανεπιθύμητων συμβάντων για την επίτοκο και το έμβρυο, υπάρχει σημαντική διαφορά εις βάρος του ΤΜΚ αν και τα απόλυτα ποσοστά παραμένουν χαμηλά

Μεγάλη συζήτηση προκαλεί το ζήτημα της ρήξης της καισαρικής τομής στον ΤΜΚ. Οι Landon και συν4 σε περιπτώσεις με μια προηγούμενη καισαρική τομή, αναφέρουν ποσοστό 0,7% αλλά διευκρινίζουν ότι στις περιπτώσεις που επιτεύχθηκε κολπικός τοκετός το ποσοστό αυτό ήταν μόλις 0,1% ενώ όταν δεν επιτεύχθηκε κολπικός τοκετός το ποσοστό αυτό φτάνει το 2,3%. Η νεότερη μελέτη των Crowther και συν3 αναφέρει ποσοστό 0,2%.

Όταν υπάρχουν δύο ή περισσότερες προηγούμενες καισαρικές τομές δεν παρατηρείται συχνότερη η ρήξη της τομής, όμως η πιθανότητα επιπλοκών αυξάνεται με κυριότερη την ανάγκη για μετάγγιση ή υστερεκτομή.

Επίσης φαίνεται ότι το ποσοστό ρήξης καισαρικής τομής στον ΤΜΚ επηρεάζεται από τον τύπο της καισαρικής τομής με τον Landon και συν4 να αναφέρουν ποσοστό ρήξης 0,7% στη χαμηλή εγκάρσια τομή, στη χαμηλή κάθετη τομή 2% ενώ στην κλασσική ή J τομή 1,9%.

Συμπεράσματα – Πώς ερμηνεύεται η ιατρική έρευνα

Μέτριας ποιότητας έρευνες υποδεικνύουν ότι ο ΤΜΚ σχετίζεται συχνότερα με σοβαρές επιπλοκές για το έμβρυο και την γυναίκα σε σχέση με την ΠΚΤ. Η απόλυτη συχνότητα των σοβαρών επιπλοκών παραμένει σχετικά χαμηλή.

Ως αποτέλεσμα, απαιτούνται πολλές επιπλέον καισαρικές τομές προκειμένου να αποφευχθεί μια σοβαρή επιπλοκή για το έμβρυο ή τη γυναίκα (πίνακας 2). Ο κίνδυνος ρήξης της χαμηλής εγκάρσιας καισαρικής τομής στο ΤΜΚ είναι χαμηλός (<1%.).

Όμως η ρήξη της τομής δεν δικαιολογεί πλήρως την αυξημένη συχνότητα σοβαρών επιπλοκών στα έμβρυα ή νεογνά. Για όλους τους παραπάνω λόγους οι διεθνείς οργανισμοί των Μαιευτήρων (ACOG/RCOG)5,6 θεωρούν ότι ο φυσιολογικός τοκετός μετά από καισαρική αποτελεί μια λογική επιλογή για πολλές επίτοκες μετά από εκτενή συζήτηση των πλεονεκτημάτων αλλά και των επιπλοκών που σχετίζονται με τον ΤΜΚ.

Ο χρόνος στο νοσοκομείο, η περίοδος ανάρρωσης, ο μετεγχειρητικός πόνος, το κόστος είναι όλα μικρότερα στον ΤΜΚ. Σε περιπτώσεις όπου θα απαιτηθεί πρόκληση τοκετού, η πιθανότητα επιπλοκών αυξάνεται, ενώ η χρήση των προσταγλανδινών αντενδείκνυται καθώς αυξάνεται η πιθανότητα επιπλοκών

Ιδιαιτερότητες στην μαιευτική πρακτική υπάρχουν διεθνώς. Το 2010 το ACOG δήλωσε σε σχέση με την προσπάθεια απαγόρευσης του ΤΜΚ σε πολιτείες των ΗΠΑ ότι «Ο περιορισμός του ΤΜΚ δεν πρέπει να χρησιμοποιείται  για επιτευχθεί επαναλαμβανομένη καισαρική γέννηση ενάντια στην επιθυμία της επιτόκου».

Οι ιδιαιτερότητες της Μαιευτική πρακτικής στην Ελλάδα σχετικά με τον ΤΜΚ εστιάζονται κυρίως στην πλημμελή πολλές φορές καταγραφής των συμβάντων  του προηγούμενου τοκετού, στη έλλειψη εμπειρίας σε ΤΜΚ και στην απουσία Νομικής κάλυψης.

Όμως, οι υποδομές για την ασφαλή διεξαγωγή ΤΜΚ υπάρχουν (αναισθησιολογική και νεογνολογική υποστήριξη, άμεσα διαθέσιμο χειρουργείο, διαθεσιμότητα αίματος). Στα χέρια των Ελλήνων Μαιευτήρων εναπόκειται η σωστή χρήση της εμπειρίας από το εξωτερικό στον ΤΜΚ και η ένταξή του στην καθημερινή Μαιευτική πραγματικότητα, μετά από εκτενή εκπαίδευση και επιμόρφωση όλων μας.

Ο κανόνας είναι πλέον η τεκμηριωμένη ιατρική (evidence based medicine). Οι μαιευτήρες πρέπει να προωθούμε τις ασφαλέστερες επιλογές για την επίτοκο και το νεογνό και όχι τις ασφαλέστερες επιλογές για την αποφυγή νομικών αντιπαραθέσεων.

Μαρτυρία εγκυμονούσας μετά από καισαρική γέννηση – VBAC

  • I have been constantly receiving and attentively reading ICAN emails/notifications and newsletters for quite a few years now and I must admit that ICAN’s insightful information on pregnancy-/delivery-/breastfeeding-related issues has indubitably been a great source of inspiration for me.With the aid of Almighty God I naturally gave birth to a 2,5 Kg (or 5,51 lbs) baby girl –named Markella- on Sunday 25th June 2017 at 1.10 p.m. in a private maternity hospital in Athens (“GAIA”). Actually, it was a VBA2C (1st CS in 2005 and 2nd one in 2012) and I was certainly overdue (41+ weeks of gestation). Although I was receiving anticoagulation treatment, epidural anaesthesia was made possible as the last LMWH injection had been given 24 hours before.From the bottom of my heart I would like to thank:Dr. Eleftherios Anastasakis for his careful monitoring, friendly guidance and above all his exceptional bedside manner,the highly experienced midwive Labrini Palikara for paving the way for a successful birthing experience and especially for her invaluable support ,Ms Narcisa Jovic  President of the Manhattan chapter, whom I consulted shortly before delivery.

    Maria Makris

Φροντίζουμε για εσάς

Για οποιεσδήποτε απορίες και ερωτήσεις έχεις, είναι σημαντικό να συμβουλευτείς έναν έμπιστο και ειδικευμένογυναικολόγο/μαιευτήρα, που θα σου εμπνέει ασφάλεια και θα είναι σε θέση να σε καθοδηγήσει σε όλο το ταξίδι της εγκυμοσύνης σου.
Επικοινώνησε τώρα με τον επιμελητή της γυναικολογικής κλινικής του Ναυτικού Νοσοκομείου Αθηνών και διδάκτωρ του πανεπιστημίου Αθηνών, Ελευθέριο Αναστασάκη.

Ό Γιατρός Ελευθέριος Αναστασάκης ανήκει σε ένα ειδικό δίκτυο επιστημόνων υγείας προσφέροντας υπηρεσίες ειδικότητας στον προγεννητικό έλεγχο, την εμβρυομητρική ιατρική, την υποβοηθούμενη αναπαραγωγή με προσέλκυση ασθενών που αναζητούν γνωμάτευση και θεραπεία από όλη την Ελλάδα και το Εξωτερικό .

Ο γιατρός εξυπηρετεί όλη την Αθήνα στα ιατρεία του στους Αμπελόκηπους και τις Αχαρνές. Καθημερινά δέχεται γυναίκες από όλη την Αττική από περιοχές όπως Ίλιον, Πετρούπολη, Πεύκη, Νέο Ηράκλειο, Καματερό, Φιλαδέλφεια , Άγιοι Ανάργυροι, Αχαρναί και Βριλήσσια. Βασικό μέλημα του Ελευθέριου Αναστασάκη είναι η ελαχιστοποίηση των επεμβατικών μεθόδων.

Ιατρείο Κηφισίας

Λ.Κηφισίας 86, Αμπελόκηποι (πλησίον μετρό Πανόρμου) Βρείτε το στο χάρτη

Ιατρείο Αχαρνές

Πάρνηθος 119 & Αριστοτέλους, Αχαρνές Βρείτε το στο χάρτη

Αναστασάκης Ελευθέριος

Μαιευτήρας Χειρουργός Γυναικολόγος MD,MSc,PhD,DFFP

Μαιευτήριο ΓΑΙΑ
Μαιευτήριο Λητώ

Για την καλύτερη εξυπηρέτηση του κοινού, ο γιατρός δέχεται μόνο μετά από ραντεβού.

Ρωτήστε τον Γιατρό

Επικοινωνήστε με τον Μαιευτήρα Χειρουργό Δρ. Ελευθέριο Αναστασάκη, 24 ώρες το 24ωρο

Not readable? Change text. captcha txt

Start typing and press Enter to search

Κλείσε Ραντεβού