Ο κανόνας είναι πλέον η τεκμηριωμένη ιατρική (evidence based medicine). Οι μαιευτήρες πρέπει να προωθούμε τις ασφαλέστερες επιλογές για την επίτοκο και το νεογνό και όχι τις ασφαλέστερες επιλογές για την αποφυγή νομικών αντιπαραθέσεων.

Καθώς όλο και περισσότερες Ελληνίδες θα φέρουν στον κόσμο το παιδί τους με καισαρική τομή, αρχίζει και αποκτά ενδιαφέρον το ερώτημα αν μπορεί μια γυναίκα να γεννήσει φυσιολογικά, έχοντας ήδη γεννήσει με καισαρική.

Προκειμένου να απαντήσουμε κριτικά στο ερώτημα αυτό, είναι σημαντικό να παραθέσουμε τα ερευνητικά δεδομένα που αφορούν το θέμα του τοκετού μετά από καισαρική (ΤΜΚ).

‘Μια φορά καισαρική, πάντα καισαρική’ είναι μια γνώση αποτυπωμένη σε ιατρικά συγγράμματα αλλά και στο μυαλό πολλών σύγχρονων γυναικών, που διατυπώθηκε το 1916 από τον Cragin 1.

Η αντίληψη αυτή στηρίζεται στη λογική ότι η ουλή που προκύπτει από το άνοιγμα της μήτρας για την γέννηση του μωρού θα παραμείνει ως αδύνατο σημείο για τη μήτρα ,το οποίο κινδυνεύει να υποχωρήσει –ρήξη της μήτρας – κατά τη διάρκεια των συσπάσεων μιας φυσιολογικής επόμενης γέννας. Αν και αυτός ο κίνδυνος δεν παύει να υπάρχει, τα αποτελέσματα πρόσφατων ερευνών έχουν αποδείξει ότι δεν είναι τόσο μεγάλος όσο αρχικά πιστευόταν.

Στις μέρες μας γνωρίζουμε ότι η πιθανότητα να υποχωρήσει η προηγούμενη ουλή είναι πολύ μικρή και αυτό δικαιολογείται επειδή η τομή γίνεται σχεδόν πάντα χαμηλά και οριζόντια, σε σημείο της μήτρας που δεν υπόκειται σε μεγάλες πιέσεις.

Αυτή η πιθανότητα (κάτω του 1%),2,3 αν και υπαρκτή, δεν υπερβαίνει την πιθανότητα άλλων επιπλοκών που μπορεί να συμβούν κατά τη διάρκεια ενός τοκετού. Συνέπεια αυτών των ερευνών ήταν η σταδιακή καθιέρωση του τοκετού μετά από καισαρική, σε πολλές ευρωπαϊκές χώρες.

Στην Αγγλία για παράδειγμα, οι μαιευτήρες δίνουν την επιλογή φυσιολογικού τοκετού στη συντριπτική πλειοψηφία των γυναικών που έχουν κάνει ήδη μια καισαρική. Η πιθανότητα μάλιστα για μια γυναίκα που διαλέγει το δρόμο του φυσιολογικού τοκετού να τα καταφέρει και να γεννήσει τελικά με αυτό τον τρόπο είναι περίπου 60-70%.

Στην Ελλάδα, η πρακτική του ΤΜΚ είναι πρακτικά σχεδόν άγνωστη, αν και όλο και περισσότερες γυναίκες μαθαίνουν για αυτή από το διαδίκτυο και άλλες πηγές. Υπάρχουν πολλοί πιθανοί λόγοι για αυτό:

Όμως, για την διεξαγωγή αξιόπιστων συμπερασμάτων στα σημαντικά ερωτήματα που σχετίζονται με τον ΤΜΚ απαιτούνται προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες που αποτελούν τον χρυσό κανόνα της τεκμηριωμένης ιατρικής.

Τα ερωτήματα που θα πρέπει να απαντηθούν είναι:

Για την εκπόνηση τέτοιας υψηλής ποιότητας ιατρικής έρευνας, απαιτείται τυχαιοποίηση (randomization), απόκρυψη της τοποθέτησης σε ομάδα (allocation concealment), οι θεραπευτές και οι επίτοκες θα πρέπει να είναι «τυφλοί» σχετικά με την ομάδα που ανήκουν (blinding).

Τέλος, καθώς οι επιπλοκές είναι σπάνια γεγονότα, απαιτούνται μεγάλα δείγματα. Δυστυχώς, δεν υπάρχουν διαθέσιμες τυχαιοποιημένες προοπτικές μελέτες και έτσι τα συμπεράσματα εξάγονται από προοπτικές μελέτες χωρίς τυχαιοποίηση στην περίπτωση του ΤΜΚ.

Η πιθανότητα επιτυχίας του ΤΜΚ φτάνει το 74%, όπως αναφέρουν οι Landon και συν.² ενώ οι Crowther και συν είναι 59%.³ Οι Landon και συν⁴ αναγνώρισαν παράγοντες που επηρεάζουν θετικά την πιθανότητα επιτυχίας του ΤΜΚ.

Όσον αφορά στο προηγούμενο μαιευτικό ιστορικό, θετικά επηρεάζει η επίτευξη προηγούμενου κολπικού τοκετού (OR 3.9; 95% CI 3.6-4.3) και η απουσία της ένδειξης δυστοκίας (OR 1.7;95% CI 1.5-1.8). Θετικοί παράγοντες στην παρούσα κύηση αποτελούν τα ακόλουθα: βάρος νεογνού < 4000 γρ. (OR 2.0; 95% CI 1.8-2.3), η αυτόματη έναρξη τοκετού (OR 1.6; 95% CI 1.5-1.8) και η καυκάσια φυλή (OR 1.8; 95% CI 1.6-1.9).

Παράγοντες που επηρεάζουν αρνητικά την πιθανότητα επιτυχίας του ΤΜΚ στο προηγούμενο μαιευτικό ιστορικό είναι⁴:

• Προωρότητα στην προηγούμενη καισαρική τομή
• Χρονικό διάστημα <2 έτη από την προηγούμενη καισαρική τομή
• Η μεγάλη ηλικία γυναίκας
• Το κοντό ανάστημα

Στην παρούσα εγκυμοσύνη είναι:

• Κύηση πέρα από τις 41 εβδομάδες
• Η απουσία επισκληριδίου αναλγησίας
• Διαστολή <4 εκ. κατά την εισαγωγή στο μαιευτήριο
• Το άρρεν έμβρυο

Όσον αφορά την συχνότητα σοβαρών ανεπιθύμητων συμβάντων για την επίτοκο και το έμβρυο, υπάρχει σημαντική διαφορά εις βάρος του ΤΜΚ αν και τα απόλυτα ποσοστά παραμένουν χαμηλά

Μεγάλη συζήτηση προκαλεί το ζήτημα της ρήξης της καισαρικής τομής στον ΤΜΚ. Οι Landon και συν⁴ σε περιπτώσεις με μια προηγούμενη καισαρική τομή, αναφέρουν ποσοστό 0,7% αλλά διευκρινίζουν ότι στις περιπτώσεις που επιτεύχθηκε κολπικός τοκετός το ποσοστό αυτό ήταν μόλις 0,1% ενώ όταν δεν επιτεύχθηκε κολπικός τοκετός το ποσοστό αυτό φτάνει το 2,3%. Η νεότερη μελέτη των Crowther και συν³ αναφέρει ποσοστό 0,2%.

Όταν υπάρχουν δύο ή περισσότερες προηγούμενες καισαρικές τομές δεν παρατηρείται συχνότερη η ρήξη της τομής, όμως η πιθανότητα επιπλοκών αυξάνεται με κυριότερη την ανάγκη για μετάγγιση ή υστερεκτομή.

Επίσης φαίνεται ότι το ποσοστό ρήξης καισαρικής τομής στον ΤΜΚ επηρεάζεται από τον τύπο της καισαρικής τομής με τον Landon και συν⁴ να αναφέρουν ποσοστό ρήξης 0,7% στη χαμηλή εγκάρσια τομή, στη χαμηλή κάθετη τομή 2% ενώ στην κλασσική ή J τομή 1,9%.

Μέτριας ποιότητας έρευνες υποδεικνύουν ότι ο ΤΜΚ σχετίζεται συχνότερα με σοβαρές επιπλοκές για το έμβρυο και την γυναίκα σε σχέση με την ΠΚΤ. Η απόλυτη συχνότητα των σοβαρών επιπλοκών παραμένει σχετικά χαμηλή.

Ως αποτέλεσμα, απαιτούνται πολλές επιπλέον καισαρικές τομές προκειμένου να αποφευχθεί μια σοβαρή επιπλοκή για το έμβρυο ή τη γυναίκα (πίνακας 2). Ο κίνδυνος ρήξης της χαμηλής εγκάρσιας καισαρικής τομής στο ΤΜΚ είναι χαμηλός (<1%.).

Όμως η ρήξη της τομής δεν δικαιολογεί πλήρως την αυξημένη συχνότητα σοβαρών επιπλοκών στα έμβρυα ή νεογνά. Για όλους τους παραπάνω λόγους οι διεθνείς οργανισμοί των Μαιευτήρων (ACOG/RCOG)5,6 θεωρούν ότι ο φυσιολογικός τοκετός μετά από καισαρική αποτελεί μια λογική επιλογή για πολλές επίτοκες μετά από εκτενή συζήτηση των πλεονεκτημάτων αλλά και των επιπλοκών που σχετίζονται με τον ΤΜΚ.

Ο χρόνος στο νοσοκομείο, η περίοδος ανάρρωσης, ο μετεγχειρητικός πόνος, το κόστος είναι όλα μικρότερα στον ΤΜΚ. Σε περιπτώσεις όπου θα απαιτηθεί πρόκληση τοκετού, η πιθανότητα επιπλοκών αυξάνεται, ενώ η χρήση των προσταγλανδινών αντενδείκνυται καθώς αυξάνεται η πιθανότητα επιπλοκών

Ιδιαιτερότητες στην μαιευτική πρακτική υπάρχουν διεθνώς. Το 2010 το ACOG δήλωσε σε σχέση με την προσπάθεια απαγόρευσης του ΤΜΚ σε πολιτείες των ΗΠΑ ότι «Ο περιορισμός του ΤΜΚ δεν πρέπει να χρησιμοποιείται  για επιτευχθεί επαναλαμβανομένη καισαρική γέννηση ενάντια στην επιθυμία της επιτόκου».

Οι ιδιαιτερότητες της Μαιευτική πρακτικής στην Ελλάδα σχετικά με τον ΤΜΚ εστιάζονται κυρίως στην πλημμελή πολλές φορές καταγραφής των συμβάντων  του προηγούμενου τοκετού, στη έλλειψη εμπειρίας σε ΤΜΚ και στην απουσία Νομικής κάλυψης.

Όμως, οι υποδομές για την ασφαλή διεξαγωγή ΤΜΚ υπάρχουν (αναισθησιολογική και νεογνολογική υποστήριξη, άμεσα διαθέσιμο χειρουργείο, διαθεσιμότητα αίματος). Στα χέρια των Ελλήνων Μαιευτήρων εναπόκειται η σωστή χρήση της εμπειρίας από το εξωτερικό στον ΤΜΚ και η ένταξή του στην καθημερινή Μαιευτική πραγματικότητα, μετά από εκτενή εκπαίδευση και επιμόρφωση όλων μας.

Ο κανόνας είναι πλέον η τεκμηριωμένη ιατρική (evidence based medicine). Οι μαιευτήρες πρέπει να προωθούμε τις ασφαλέστερες επιλογές για την επίτοκο και το νεογνό και όχι τις ασφαλέστερες επιλογές για την αποφυγή νομικών αντιπαραθέσεων.

Ο γιατρός εξυπηρετεί όλη την Αθήνα στα ιατρεία του στους Αμπελόκηπους και τις Αχαρνές. Καθημερινά δέχεται γυναίκες από όλη την Αττική από περιοχές όπως Ίλιον, Πετρούπολη, Πεύκη, Νέο Ηράκλειο, Καματερό, Φιλαδέλφεια , Άγιοι Ανάργυροι, Αχαρναί και Βριλήσσια. Βασικό μέλημα του Ελευθέριου Αναστασάκη είναι η ελαχιστοποίηση των επεμβατικών μεθόδων.